必須研修分類
訪問型 企業在籍型
必須お名前
フリガナ
（全角カタカナ）
必須生年月日
半角YYYY-MM-DD(例1957-07-06)の形式で記入
必須年齢
歳
必須性別
男性 女性
必須勤続年数
1年未満 1～3年未満 3～5年未満 5～7年未満 7～9年未満 9年以上
必須経験年数
1年未満 1～3年未満 3～5年未満 5～7年未満 7～9年未満 9年以上
※　障害者の就労支援・雇用担当経験年数をご記入ください
必須人数
おおよそ　　人
※　訪問型：一般就労支援を行った人数
　　企業在籍型：雇用担当等で雇用に関わった人数
必須障害種別


※　就労支援・雇用支援で関わった障害種別をチェックしてください。（複数可）
必須法人種別
社会福祉法人 NPO法人 医療法人 公益財団法人 一般財団法人
公益社団法人 一般社団法人 株式会社（前株） 株式会社（後株）
有限会社（前有） 有限会社（後有）
その他　→
必須法人名
必須代表者
必須事業所種別
【訪問型】
就業・生活支援センター 就労移行支援事業所 就労継続（A型） 就労継続（B型）
その他福祉事業所 医療機関 行政・教育機関
その他　→
【企業在籍型】
民間企業（特例子会社を除く） 特例子会社
その他　→
必須事業所名

※法人名と異なる場合はご記入ください
職名
必須助成金
訪問型職場適応促進助成金の受給を受けている
企業在籍型職場適応促進助成金の受給を受けている
助成金の受給申請に向け職業センターと相談している
助成金の受給については未定・検討中
組織上、助成金の活用は不可能
必須郵便番号
半角・ハイフォン(-)を入れて記入(例430-0941)
(郵便番号を入力すると住所が検索できます)
必須住所１
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
住所２
建物等
必須電話番号
半角・ハイフォン(-)を入れて記入(例053-489-5828)
ファクス
半角・ハイフォン(-)を入れて記入(例053-489-5828)
必須メールアドレス

※　携帯不可。確実に確認のできるメールアドレスをご記入ください。
必須確認のためもう一度
必須受講要件
訪問型職場適応援助者として活動をする
社会福祉法人等において障害者の就労支援職員として活動をする
ジョブコーチと連携をする専門機関職員
企業在籍型職場適応援助者として活動する
企業等において障害者の雇用管理等を担当する者
その他　→
必須研修受講歴





必須受講理由
※　受講者本人が記載してください。100字（4行）以上～300字（12行）以内
必須課題
※　直面している課題などをお書きください。100字（4行）以上～300字（12行）以内
※　受講者本人が記載してください。
その他
何かありましたお書きください。
必須承諾確認